Ból w starszym wieku i metody leczenia go

Stroke.

Dolegliwości bólowe u seniorów dotyczą zazwyczaj stawów (ok. 50-75%) oraz okolicy krzyżowo-lędźwiowej (> 50%), a także kończyn dolnych (ok. 50%) i obwodowego układu nerwowego (ok. 5-12%). Bóle głowy, jamy brzusznej, klatki piersiowej wraz z bólami twarzy najczęściej występują w grupie osób w wieku 45-55 lat, zaś częstość ich występowania maleje wraz z wiekiem [1].

Według innych autorów dolegliwości bólowe u starszych osób dotyczą przeważnie: stawów kończyn oraz okolicy krzyżowo-lędźwiowej, kończyn dolnych, a także obwodowego układu nerwowego (neuralgia popółpaścowa – ang. postherpetic neuralgia (PHN) oraz neuropatia cukrzycowa – z ang. painful diabetic neuropathy (PDN). [2]

Ból stanowi element ludzkiej egzystencji. Człowiek jest istotą myślącą oraz cierpiącą. Nie ma bardziej wszechobecnego oraz opisywanego zjawiska niż ból. Opisy bólu oraz techniki jego leczenia można znaleźć już we wczesnych podaniach historycznych. Leczenie bólu było opisane na babilońskich tablicach glinianych oraz w egipskim papirusie, a także w pozostałościach antycznej Persji i w Troi. Jak się wydaje ludzie od dawien dawna odczuwali ból i szukali sposobów na jego zwalczania.[3]

Pacjenci w wieku powyżej 60 lat nie stanowią jednolitej populacji. Wybór oraz dawkowanie przeciwbólowych leków u chorych w wieku od 60-75 lat (gdy nie występuje u nich niewydolność nerek oraz wątroby) nie różni się od sposobów postępowania u młodszych chorych[4]

Ból ostry (pourazowy) występuje u ok. 5% populacji oraz jest niezależny od wieku. Ból przewlekły dotyka ok. 27% populacji i liczba ta gwałtownie wzrasta wraz z wiekiem chorych, aby powyżej 65 r.ż. osiągać ok. 50% pacjentów [5], [6]. Potwierdza to fakt, że ilość wizyt u lekarza, które są spowodowane dolegliwościami bólowymi u osób w wieku powyżej 65 r.ż., w stosunku do pacjentów między 18 i 30 rokiem życia zwiększa się z 75 do 400/1000 wizyt.

Ból może usprawiedliwić (w stosunku do siebie i otoczenia) znaczne upośledzenie fizyczne, które zmusza do szukania pomocy od innych osób. Zachowania bólowe przede wszystkim sprzyjają poszukiwaniu odruchu miłości oraz zainteresowania osób z najbliższego otoczenia (od rodziny oraz lekarza rejonowego). Cierpienie jest dużo bardziej dotkliwe, gdy rodzina oraz służba zdrowia i przedstawiciele z opieki społecznej przestają się interesować losem seniora [7].

Na przykład „ból u chorego na nowotwór” jest zróżnicowany i złożony. Może on mieć cechy bólu ostrego oraz przewlekłego, albo bólu receptorowego i niereceptorowego. Najczęściej przyczyną bólu jest nowotwór lub jego leczenie, ale też postępujące osłabienie, lub obniżenie odporności, czy też wyniszczenie oraz choroby współistniejące. Uważna diagnostyka bólu oraz ustalenie jego przyczyn wraz z mechanizmem powstawania stanowi podstawę skutecznej terapii. Zawsze trzeba zastanowić się, czy jest możliwe zastosowanie leczenia przyczynowego i/albo objawowego postępowania, które jest ukierunkowane na miejsce powstawania oraz na mechanizmy wywołujące ból.[8]

Większość seniorów powyżej 75 r.ż. wymaga modyfikacji w wyborze oraz w dawkowaniu przeciwbólowych leków z uwagi na zmiany w układzie nerwowym, które wiążą się z wiekiem oraz zmiany w farmakokinetyce leków, wynikające ze zwiększenia ilości tkanki tłuszczowej oraz zmniejszenia objętości wody, a także z postępującym fizjologicznym pogorszeniem funkcji nerek i wątroby [9].

W leczeniu bólu u seniorów konieczna jest szeroka wiedza z zakresu współczesnej, bezpiecznej farmakoterapii, lecz nie można zapominać, że techniki psychologiczne, a szczególnie wsparcie i zapewnienie pacjentowi poczucia bezpieczeństwa oraz ciepła, są ważnym uzupełnieniem wielokierunkowej terapii bólu. Niesteroidowe leki przeciwzapalne to najczęściej stosowane środkami w praktyce klinicznej i to nie tylko w leczeniu bólu. Po to, aby zmaksymalizować terapeutyczne korzyści i minimalizować ryzyko wystąpienia niepożądanych działań, trzeba zdać sobie sprawę, że wybór leków z grupy NLPZ nie może być przypadkowy oraz musi uwzględniać główny mechanizm działania i indywidualnie oszacowane ryzyko dotyczące polekowych działań niepożądanych. NLPZ wykazują przeciwbólowe oraz przeciwzapalne i przeciwgorączkowe działanie. W nasilonych dolegliwościach bólowych za najskuteczniejszą metodę wdrożenia leczenia za silny opioid uważa się klasyczne miareczkowanie z zastosowaniem preparatów morfiny o tzw. natychmiastowym uwalnianiu (alternatywą są oksykodon o natychmiastowym uwalnianiu). Po ustaleniu, jakie jest zapotrzebowanie na morfinę o natychmiastowym uwalnianiu trzeba rozważyć jej zamianę na lek o kontrolowanym uwalnianiu czyli: morfinę doustnie, albo fentanyl przezskórnie lub oksykodon doustnie albo buprenorfinę przezskórnie (w trzech ostatnich – z uwzględnieniem przeliczenia na dawki równoważne) i zabezpieczyć pacjenta w dawki ratunkowe, np. morfiny o natychmiastowym uwalnianiu; przeważnie o 5-20%, dobowej dawki (z uwzględnieniem dawek równoważnych). [10]

Autor: lekarz medycyny Agnieszka Dorota Szczepanik

Bibliografia:

[1]Wordliczek J, Dobrogowski J: Leczenie bólu. PZWL, Warszawa 2011.

[2]Malec –Milewska L, Leczenie bólu u chorych w wieku podeszłym,      Postępy Nauk Medycznych, t. XXVIII, nr 7, 2015

[3] Hilgier L, Historia i leczenie bólu przewlekłego, Nowa Medycyna 2/2001

[4]Kotliska-Lemieszak A: Specyfika postępowania w leczeniu bólu u osób w wieku podeszłym chorych na nowotwór. [W:] Malec-Milewska M, Krajnik M, Wordliczek J (red.): Chory na nowotwór – kompendium leczenia bólu. Medical Education, Warszawa 2013: 247-260

[5] Turk DC, Okifuji A: Pain terms and taxonomies of pain. [In:] Loeser JD (ed.): Bonica’s Management of Pain. 3rd ed., Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2001: 17-25.

[6] Stannard CF, Kalso E, Ballantyne J (eds.): Evidence-Based Chronic pain Management. Willey-Blackwell, BMJ Books 2010.

[7] Wordliczek J, Dobrogowski J: Leczenie bólu. PZWL, Warszawa 2011.

[8] Krajnik M, Sobański P: Standardy leczenia bólu w chorobie nowotworowej: drabina analgetyczna, miareczkowanie opioidów i postępowanie w przypadku działań niepożądanych analgetyków opioidowych. [W:] Malec-Milewska M, Krajnik M, Wordliczek J (red.): Chory na nowotwór. Medical Education, Warszawa 2013: 179-197

[9] Malec –Milewska L, Leczenie bólu u chorych w wieku podeszłym,    Postępy Nauk Medycznych, t. XXVIII, nr 7, 2015

[10] Krajnik M, Sobański P: Standardy leczenia bólu w chorobie nowotworowej: drabina analgetyczna, miareczkowanie opioidów i postępowanie w przypadku działań niepożądanych analgetyków opioidowych. [W:] Malec-Milewska M, Krajnik M, Wordliczek J (red.): Chory na nowotwór. Medical Education, Warszawa 2013: 179-197