Problemy rehabilitacji po udarze mózgu

Senior man with dumbbells in rehab with a physiotherapist

Udar mózgu to najczęściej występujące uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego (OUN) i trzecia, co do częstości, przyczyna występowania zgonów [1], [2]. Co roku w Polsce dochodzi do ok. 70 tys. udarów. Co czwarta osoba po przebytym udarze, umiera w ciągu pierwszego miesiąca. Natomiast 1/3 chorych, którzy przeżyją cztery tygodnie od tego incydentu, wymaga opieki ze strony innych osób z powodu niepełnosprawności [3].

Chorzy po udarze mózgu to najliczniejsza grupa wśród chorych na choroby układu nerwowego, które wymagają rehabilitacji. Przyjmując dane statystyczne, które biorą pod uwagę różne rodzaje udarów, określające śmiertelność w czasie pierwszego miesiąca na ok. 30% wynika, iż ok. 10% chorych opuszcza szpital bez żadnych ubytków, ale ok. 60% po udarze pozostaje z trwałymi objawami tzw. ogniskowego uszkodzenia mózgu.

Głównymi wskazaniami do rehabilitacji pacjentów po udarze mózgu są:

  1. niedowład połowiczy ( porażenie mięśni prawej lub lewej połowy ciała),
  2. afazja ( problemy z mówieniem, czytaniem, rozumieniem, rozumieniem).

W nowoczesnej rehabilitacji stosuje się najnowsze odkrycia naukowe, które dotyczą plastyczności mózgu [4], [5], [6] Podstawą w rehabilitacji jest kinezyterapia — u pacjentów z niedowładem połowiczym stosuje się zazwyczaj metodę:

  1. Kabata — proprioceptywnego torowania (PNF, czyli Proprioceptive Neuromuscular Facilitation) [7], polegającą na reedukacji struktur układu nerwowo-mięśniowego w porażeniach oraz w niedowładach,
  2. Bobathów (NDT, NeuroDevelopmental Treatment) wywodzącą się z tzw. teorii neurorozwojowej [9], polegającą na nauce prawidłowych wzorców ruchowych.

Stosuje się też wiele innych metod, które zostały opisane m.in. przez Signe Brunnström, Margaret Rood oraz Edmunda Jacobsona, ale wymienione powyżej metody stały się najpopularniejsze. Doniesiono również o stosowaniu metody CIT w terapii afazji —polegającej na zmuszaniu chorego do wymawiania słów, które sprawiają mu problemy przez 4 godziny w ciągu dnia [10].

Nadrzędnym celem w procesie rehabilitacji osób po udarze mózgu jest uzyskanie jak największej samodzielności w wykonywaniu codziennych czynności. Podstawowe metody kinezyterapii uzupełniane są innymi metodami, takimi jak np. biologicznego sprzężenia zwrotnego (bio-feedback), która umożliwia samokontrolę w trakcie wykonywania zadania oraz nagradzanie za jego wykonanie, albo elektrostymulacja (FES, czyli functional electrical stimulation).

Planując program rehabilitacji trzeba ustalić okres jego trwania oraz omówić tę kwestię z pacjentem i opiekunem, gdyż nie zawsze można przeznaczyć odpowiednią, zapewniającą optymalne wyniki ilość czasu. Warto też zaznaczyć, że np. rehabilitacja po udarze mózgu – może wynieść nawet kilka miesięcy. Jeśli chory nie chce albo nie może brać udziału w tak długotrwałej terapii należy zmodyfikować jej cele, gdyż określenie ich pozwala ustalić, gdzie i jak można je osiągnąć [11].

Głównym celem rehabilitacji seniorów jest przywrócenie zdolności do samodzielnej egzystencji, która została utracona z powodu choroby, wypadku albo zabiegu chirurgicznego. W odróżnieniu od rehabilitacji młodych osób, w jakiej dąży się do pełnego odtworzenia utraconych funkcji, rehabilitacja starszych osób często koncentruje się na opanowaniu w szerokim zakresie podstawowych czynności dnia codziennego, czyli dbania o zewnętrzny wygląd, mycie się, kąpania, korzystania z toalety i ubierania się, przemieszczania, a także jedzenia.

W procesie kompleksowej rehabilitacji pacjentów po udarze mózgu ważne są uniwersalne priorytety, czyli: dążenie do uzyskania maksymalnej niezależności seniora w wykonywaniu czynności codziennego życia oraz w lokomocji [12] [13], [14]

Wśród nich najważniejsza jest samoobsługa, szczególnie spożywanie posiłków oraz mycie się, a także ubieranie. Ustalanie celów oraz planowanie rehabilitacji musi odbywać z udziałem pacjenta oraz jego rodziny. Regularnie powinno się oceniać funkcjonowanie seniora. [15]

Wyniki rehabilitacji zależą od wielu czynników, w tym od intensywności stosowanych zabiegów. [16], [17], [18]

W zapisie Deklaracji Helsingborgskiej, wyszczególniono, że żadnej metody (rehabilitacji) nie można rekomendować, jako jedyną [19].[20] Należy też podkreślić, że metoda CIT nie jest konkurencyjną ani alternatywną metodą w stosunku do metod NDT i PNF, a stanowi tylko ich uzupełnienie. Pozwala ona na skuteczniejsze realizowanie głównego celu rehabilitacji, którym jest jak największa samodzielność seniora. Zgodnie z Deklaracją Helsingborgską każdy pacjent powinien mieć łatwy dostęp do rehabilitacji bez wstępnej selekcji, a rehabilitacja powinna być przeprowadzona indywidualnie w zależności od potrzeb seniora/ chorego i planowana we współdziałaniu z członkami rodziny. Rehabilitację seniora realizuje zespół rehabilitacyjny. Wszystkie techniki użyte dla poprawienia samodzielności starszej osoby powinny być skonkretyzowane, ukierunkowane oraz intensywne, a także skoncentrowane na chorej osobie.

Pacjenci po udarze mózgu są najliczniejszą grupą „klientów”, która wymaga rehabilitacji wśród osób chorych na choroby układu nerwowego.

Autor: lekarz medycyny Agnieszka Dorota Szczepanik

Bibliografia

[1]Opara J: Fizjoterapia w udarach mózgu. Wydawnictwo Akademii Wychowania Fizycznego w Katowicach, Katowice 2011: 10-44.

[2]Rożnowska K, Ciborowska H, Członkowska A: Udar mózgu. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006: 15-50.

[3]Błaszczyszyn M: Wyniki wczesnej rehabilitacji pacjentów po udarze mózgu – doniesienia wstępne. Zeszyty Metodyczno-Naukowe AWF w Katowicach 2006; 20: 177-189.

[4]Dimitrijević M.R.: Plastyczność układu nerwowego w procesieprzywracania funkcji ruchowych u ludzi. Neurol. Neurochir.Pol. 1996, 30 (supl. 1), 9–16.
[5]Mauritz K.H., Hesse S., Platz T.: Late recovery of motor functions. Brain Plasticity, Advances in Neurology 1997, 73, 395––408.
[6]Johansson B.B.: Brain plasticity and stroke rehabilitation. Stroke 2000, 31, 223–230.
[7] Mauritz K.H., Hesse S., Platz T.: Late recovery of motor functions. Brain Plasticity, Advances in Neurology 1997, 73, 395––408.

[8]Grochmal S., Zielińska-Charszewska S. red.: Rehabilitacja
w chorobach układu nerwowego. PZWL, Warszawa 1986.
[9]Lennon S., Ashburn A.: The Bobath concept in stroke rehabilitation: a focus group study of the experienced physiotherapists’
perspective. Disabil. Rehabil. 2000, 15, 665–674

[10] Pulvermuller F., Neininger B., Elbert T., Mohr B., Rockstroh B., Koebbel P., Taub E.: Constraint-induced therapy of chronić aphasia after stroke. Stroke 2001, 7, 1621–1626

[11]Rożnowska K, Ciborowska H, Członkowska A: Udar mózgu. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006: 15-50.

[12] Gresham G.E., Duncan P.W., Stason W.B. i wsp.: Rehabilitacja po udarze mózgu: ocena stanu pacjenta, wskazania do rehabilitacji i sposób postępowania. Rehab. Med. 1997, 1 (2), 13–25(tłum. z Clin. Practice Guidline, Topics in Stroke Rehabil. 1996,2, 1–25).
[13] Kalra L., Eade J., Wittink M.: Stroke rehabilitation units: Randomized trials and mainstream practice. Cerebrovasc. Dis. 1996, 6, 266–271.
[14] Lennon S., Hastings M.: Główne fizjoterapeutyczne wskaźniki jakości opieki nad chorymi po udarach mózgu. Rehab. Med. (Kraków) 1997, 1 (2), 27–37 (tłum. z Physiother. 1996, 12, 655–664).
[15] Opara J.: Możliwości obiektywnej oceny wyników leczenia i rehabilitacji chorych po udarze mózgowym. Pol. Merk. Lek. 1999, 36 (6), 336–339

[16] Kwakkel G., Wagemaar R.C.: Effect of duration of upper- andlower-extremity rehabilitation sessions and walking speed onrecovery of interlimb coordination in hemiplegic gait. PhysTher. 2002, 5, 432–448.

[17] Kwakkel G., Wagenaar R.C., Koelman T.W., Lankhorst G.J., Koetsier J.C.: Effects of intensity of rehabilitation after stroke: a research synthesis. Stroke 1997, 28 (8), 1550–1556.

[18] Kwolek A., Grochulska W., Małek A.: Ocena stanu chorych z niedowładem połowiczym poudarowym i postępu w rehabilitacji. Neurol. Neurochir. Pol. 1986, 2, 246–251.

[19]Laidler P.: Rehabilitacja po udarze mózgu. PZWL, Warszawa1996.

[20]  Europejskie Spotkanie w sprawie ustalenia wspólnego stanowiska dotyczącego postępowania w udarze mózgu, Helsingborg, Szwecja, 8–10 listopada 1995. Neurol. Neurochir. Pol. 1997, su