Cholestaza, którą definiuje się, jako utrudnienie tworzenia/odpływu żółci z wątroby do dwunastnicy, to objaw chorób wątroby albo dróg żółciowych. Cholestaza może też być też głównym objawem rzadkich chorób oraz zespołów, które występują w wybranych populacjach (np. kobiety w ciąży, dzieci oraz pacjenci po transplantacji szpiku lub wątroby).
Głównym schorzeniem dróg żółciowych jest kamica oraz jej powikłania. Dużą grupę stanowią też nowotwory dróg żółciowych oraz pęcherzyka żółciowego i brodawki dwunastniczej większej. Z uwagi na częstość zachorowań na nowotwory złośliwe w naszym kraju zajmują one 10 miejsce wśród kobiet oraz 19 w przypadku mężczyzn. Nie można zapominać o dużej liczbie chorób, które dotyczą drobnych dróg żółciowych z przewlekłą cholestazą.
Typowym objawem kamicy żółciowej jest kolka żółciowa – z gwałtownym bólem zlokalizowanym w dołku podsercowym albo w prawym podżebrzu, który promieniuje do prawej łopatki. Towarzyszyć temu mogą nudności oraz wymioty. Ataki pojawiają się po błędach dietetycznych albo silnych emocjach. Skala objawów, które występują w kamicy żółciowej jest duża. U większości pacjentów dolegliwości są niewielkie albo wcale nie występują.
Rozpoznanie przyczyny cholestazy nie jest łatwe. Starannie zebrane wywiady oraz badanie przedmiotowe wraz z podstawowymi badaniami laboratoryjnymi i badaniem ultrasonograficzne (USG) pozwalają tylko na wstępny podział cholestazy – na wewnątrzwątrobową albo zewnątrzwątrobową, co jest dalekie od dokładnego określenia jednostki chorobowej. W tych przypadkach pacjent wymaga dalszych badań, a ich wybór i zakres uwarunkowany jest wieloma czynnikami takimi jak: dostępność, koszty, rygory administracyjno-organizacyjne oraz kompetencje i zawodowy temperament lekarza. W podejmowaniu decyzji diagnostycznych oraz terapeutycznych pomaga środowisko ekspertów, którzy ustalają wytyczne albo zalecenia w określonej dziedzinie w oparciu o najnowszą wiedze medyczną (ang. evidence based medicine – EBM). Lekarze, którzy korzystają z takich wytycznych/zaleceń muszą być świadomi, że odnoszą się one do idealnych warunków, gdy są dostępne wszystkie metody diagnostyczne i lecznicze oraz nie stanowią rozporządzeń nakazujących bezwzględne stosowanie, ale tylko narzędzie wspomagające praktykę lekarską.
Badanie podmiotowe (w formie wywiadu) ma podstawowe znaczenie w procesie rozpoznawania przyczyn cholestazy. Występowanie bólu w postaci kolki żółciowej po błędzie dietetycznym może wskazywać na kamicę żółciową. Ból o mniejszym nasileniu bywa objawem alkoholowego albo wirusowego zapalenia wątroby. Dreszcze oraz gorączka są zazwyczaj objawem zapalenia bakteryjnego dróg żółciowych. Niektóre cholestatyczne choroby występują w okolicznościach takich jak, np. wewnątrzwątrobowa cholestaza ciężarnych, ujawniająca się pod koniec II lub w III trymestrze ciąży, oraz rodzinna cholestaza wewnątrzwątrobowa (ang. progressive familial intrahepatic cholestasis – PFIC) albo zaburzenia genetyczne syntezy kwasów żółciowych – występujące we wczesnym dzieciństwie lub uszkodzenie niedokrwienne drzewa żółciowego –z powodu zakrzepicy tętnicy wątrobowej, występujące czasem po przeszczepieniu wątroby, zaś zwężenie przewodu żółciowego wspólnego po infekcji spotyka się u osób zakażonych wirusem HIV. Cholestaza po zabiegu chirurgicznym wykonywanym na drogach żółciowych może sugerować jatrogenne zwężenie przewodów żółciowych. Świąd, skóry w przypadku kobiety po 40 roku życia, które oprócz tego zgłaszają suchość w jamie ustnej oraz bóle obwodowych stawów albo objawy, które są związane z niedoczynnością tarczycy może być powodem pierwotnej marskości żółciowej wątroby.
W diagnostyce kamicy pęcherzykowej metodą pierwszego rzutu jest ultrasonografia. Jest to szybkie, tanie oraz nieobciążające pacjenta badanie.
Metodą z wyboru, w przypadku leczenia większości pacjentów z niepowikłaną kamicą pęcherzykową, jest zabieg cholecystektomii laparoskopowej. Jego przewagę nad typową cholecystektomią jest powodowanie mniejszego pooperacyjnego bólu oraz skrócenie pobytu w szpitalu do 2-3 dni i przyspieszenie powrotu do pracy zawodowej, a także lepszy efekt kosmetyczny. W ok. 5% przypadków pojawia się konieczność zastosowania klasycznej laparotomii.
Do nieoperacyjnych metod leczenia tego schorzenia zalicza się rozpuszczanie kamieni żółciowych przez doustne zastosowanie kwasów żółciowych oraz kontaktowe rozpuszczanie złogów, a także litotrypsję generowaną falą uderzeniową.
Litotrypsja falą uderzeniową, która jest generowaną zewnętrznie (ang. ESWL – extracorporeal shock wave lithotripsy) pomaga w rozkruszeniu kamieni w pęcherzyku żółciowym na mniejsze fragmenty, a potem rozpuszczenie ich za pomocą terapii doustnej kwasami żółciowymi.
Autor: lekarz medycyny Agnieszka Dorota Szczepanik
Bibliografia
- Habior A. Rekomendacje Sekcji Hepatologicznej Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii dotyczące cholestatycznych chorób wątroby – adaptacja wytycznych europejskich, Postępy Nauk Medycznych s2/2013, s. 5-34
- Nowakowska-Duława E, Nowak A., Postępy w diagnostyce i leczeniu chorób dróg żółciowych, Postępy Nauk Medycznych 2/2001, s. 3-13
- Stapelbroek J, van Efpecum K, Klomp et al.: Liver disease associated with canalicular transport defects: current and future therapies. J Hepatol 2010; 52: 258-271.
- Spaggiari M, Ballarin R, di Benedetto F et al.: Does HIV-related cholangiopathy exist in the setting of liver transplantation? AIDS 2010; 24:1072-1075.
- Dubois F. et al.: Cholecystectomies par coelioscopie. Presse Med. 1989, 18:980.
- Muhe E.: Die Erste Cholezystektomie durch das Laparoskope. Langenbecks Arch. Klin. Chir. 1986, 369:804.
- Perissat J.: Laparoscopic cholecystectomy, a treatment for gallstones: from idea to reality. World J. Surg. 1999, 4:328-31.
- Perissat J. et al.: Gallstones: laparoscopic treatment – cholecystectomy, cholecystectomy and lithotripsy. Surg. Endosc. 1990,
